Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

Приложение N 1
к заявлению

   В департамент здравоохранения
                                              Брянской области

    
     Перечень  заявляемых  работ  (услуг)   для  осуществления   медицинской деятельности ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________________________________________________________________________________
               Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя


     По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                             (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                                                                          Ф.И.О., подпись

М.П.                                                                 "____" _____________ 200__ г.