[Лицензиату]
[Выписка из приказа
департамента здравоохранения]
от __________ N ___________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1.xx. На основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от ____________ N _______ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ________ сроком действия с ______________ по ___________, предоставленную
(наименование лицензирующего органа).
Директор департамента здравоохранения
Исполнитель