[ИФНС]
[Выписка из приказа
департамента здравоохранения]
от _________ N __________
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":
1. xx. На основании заявления (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) от _____________ N ______ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _______ сроком действия с _____________ по _____________, предоставленную
(наименование лицензирующего органа).
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
юридический адрес/Ф.И.О., место жительства ИП
ИНН
ОГРН
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Директор департамента здравоохранения
Исполнитель