Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(аптечное учреждение)
г. _________________
"___" _________ 200__ г.
___ ч. ___ мин.
Комиссией департамента здравоохранения в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________, действующих на основании приказа департамента здравоохранения от "__" _______ 200_ г. N ___ осуществлена проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и условий, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического
___________________________________________________________________________
лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес аптечного учреждения: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис _____________________ Объект: ____________________________
Основной государственный регистрационный номер ______________________________
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ______________________
ИФНС ____________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)