Приложение N 7
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 258
В департамент здравоохранения
Брянской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200_ г.
Заявление __ <*>
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".