Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности

Приложение N 2
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 258

Регистрационный номер ____________________________________ от _____________

                                                 (заполняется лицензирующим органом)


В департамент здравоохранения Брянской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
 лицензии на фармацевтическую деятельность


регистрационный N __________, выданного _______________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

на срок с ________________ по _________________________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о
лицензиате

Сведения о
правопреемнике

1

2

3

4

1.

Организационно-правовая форма
и полное наименование
юридического лица/фамилия,
имя, отчество (в случае если
имеется), данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального
предпринимателя

2.

Сокращенное наименование _ <*>
(если имеется)

3.

Фирменное наименование __ <*>

4.

Место нахождения юридического
лица; место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест
осуществления деятельности),
виды обособленных объектов с
указанием видов осуществляемых
работ на объекте

Адрес
________________
Основание
использования
________________

Вид обособленного
объекта
________________

1. Адрес
________________
Основание
использования
________________
Основание
изменения
________________
Вид
обособленного
объекта
________________

6.

Почтовый адрес лицензиата (с
указанием почтового индекса)

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя),
государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
________________
Бланк: серия
___________ N
______________

Выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
________________
Бланк: серия
____________ N
_______________

9.

Идентификационный номер
налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения
________________
Адрес налоговой
инспекции
________________
________________

Код подразделения
________________
Адрес налоговой
инспекции
________________
________________

11.

Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе

Выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
________________
Бланк:
серия __________
N ______________

Выдан
________________
________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
________________
Бланк:
серия __________
N ______________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан
__________________________________
__________________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи
__________________________________
Бланк: серия _____________
N ___________________

13.

Контактный телефон, факс лицензиата

14.

Адрес электронной почты (при наличии)


   _______________________

<*> Нужное указать.

в лице

___________________________________________________________________________________________________________________________________,

                                       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________________________________________________________________

                                                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____" _________ 200__ г.                                Руководитель

                                                                                 организации-заявителя ____________________