Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности


Приложение N 1
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 258

     

Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

                                              В департамент здравоохранения Брянской области

                             

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)


________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с ______________

по _______________

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные
документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование __ <*> (если имеется)

3.

Фирменное наименование __ <*>

4.

Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии (с
указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте  

__ <*> Аптека

____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и       
ядовитыми веществами списков ПККН         
____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и       
ядовитыми веществами списков ПККН
_____ <*> с правом изготовления лекарственных средств                    

__ <*> Аптечный пункт

____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств      
____ <*> розничная торговля
лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств      

__ <*> Аптека ЛПУ

_____ <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с
сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
_____ <*> с правом изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
_____ <*> без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с
сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
_____ <*> без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН

__ <*> Аптечный киоск
__ <*> Аптечный магазин

__ розничная торговля лекарственными средствами  

__ <*> Аптечный склад

____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и       
ядовитыми веществами списков ПККН  
____ <*> оптовая торговля  лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и       
ядовитыми веществами списков ПККН    

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия ________ N _________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

_________________________________
Код подразделения _______________
Адрес налоговой инспекции _______
_________________________________

11.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ N _________

12.

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)


___________________

<*> Нужное указать.

в лице _____________________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________, просит

                                                                (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" ___________ 200_ г.        Руководитель организации-заявителя _______________________

                                                                                                                                             (Ф.И.О., подпись)

                                                                                                                                             М.П.

Опись документов


Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                        (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________________________________представил, а лицензирующий

                                                                                                                              (наименование соискателя лицензии (лицензиата)