В департамент здравоохранения
Брянской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "__" ________ 200_ г.
Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа,подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
от ______________ N ______________
Руководитель организации заявителя ______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________________
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".