Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ...

Приложение N 2
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 257

Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения
Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

___<*> разработка ___<*> хранение ___<*>

___<*> распределение

___<*> производство ___<*> перевозка ___<*>

___<*> приобретение

___<*> изготовление ___<*> отпуск ___<*>

___<*> использование

___<*> переработка ___<*> реализация ___<*>

___<*> уничтожение

Регистрационный N ________________, выданного _____________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ по ________________________

в связи с:

__________<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________<*> изменением наименования юридического лица

__________<*> изменением места нахождения юридического лица

__________<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

__________<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель:


	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование ___<*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование ___<*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес ____________ _____________________ Основание использования _____________________ 2. Вид обособленного объекта _____________ _____________________	1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования: ____________________ Основание изменения ___________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___ Адрес налоговой инспекции _____________________ _____________________	Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________ _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ________ N ___________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________ Бланк: серия ____________ N ______________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

_______________________

<*> нужное указать.

В лице ___________________________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

Приложение N 2к Приказу департамента здравоохраненияот 03.04.2008 N 257

Приложение N 2
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 257