Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ...


Приложение N 1
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 257

     

Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения
Брянской области

Заявление
(для юридического лица)

_______ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________,

_________________ предоставленная _________________________________________

регистрационный                                                  (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Разработки  

Хранения  

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Отпуска   

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения  


Заявитель


1.

Организационно-правовая  
форма и полное           
наименование юридического
лица                     

2.

Сокращенное наименование
<*> (если имеется)       

3.

Фирменное наименование   
<*>                      

4.

Место нахождения         
юридического лица (с     
указанием почтового      
индекса)                 

5.

Почтовый адрес           
лицензиата/соискателя    
лицензии (с указанием    
почтового индекса)       

6.

Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)       

1.                               

2.                               

3.                               

7.

Государственный          
регистрационный номер    

8.

Данные документа,        
подтверждающего факт     
внесения сведений о      
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц          

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________       
Бланк: серия ________ N _________

9.

Идентификационный номер  налогоплательщика        

10.

Данные документа о       
постановке соискателя    
лицензии на учет в       
налоговом органе         

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________       
Бланк: серия ________ N _________

11.

Наименование             
код подразделения        
адрес налоговой инспекции
(с указанием почтового   
индекса)                 

_________________________________
Код подразделения _______________
Адрес налоговой инспекции _______
_________________________________

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты  
(при наличии)            


_____________________

<*> Нужное указать.


в лице ___________________________________________________________________,

                                                         Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________________,

                                                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).


"__" ____________ 200_ г.           Руководитель

                                                                  организации-заявителя

                                                                   _____________________

                                                                        Ф.И.О., подпись

                                                                            М.П.

Опись документов