В департамент здравоохранения
Брянской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _______
от "___" ________ 200___ г.
Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя ______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
_________________
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".