Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии...

Приложение N 2
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 256

     

Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения
Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
 психотропных веществах"


_____<*> разработка ______<*> хранение ______<*>

_____<*> распределение

_____<*> производство ______<*> перевозка ______<*>

_____<*> приобретение

_____<*> изготовление ______<*> отпуск _________<*>

_____<*> использование

_____<*> переработка ______<*> реализация ______<*>

_____<*> уничтожение


Регистрационный N ________________________, выданного


___________________________________________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ________________ по ________________________


в связи с:

__________<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________<*> изменением наименования юридического лица

__________<*> изменением места нахождения юридического лица

__________<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

                                        Заявитель:

Сведения о заявителе     

Сведения о лицензиате

Сведения о      
правопреемнике   

1.

Организационно-правовая форма
и полное наименование        
юридического лица            

2.

Сокращенное наименование _<*>
(если имеется)               

3.

Фирменное наименование ___<*>

4.

Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового  
индекса)                     

5.

Адреса мест осуществления    
лицензируемого вида          
деятельности                 

1. Адрес ____________
_____________________
Основание            
использования        
_____________________


2. Вид обособленного
объекта _____________
_____________________

1. Адрес ___________
____________________
Основание           
использования:      
____________________
Основание изменения
___________________
2. Вид обособленного
объекта ____________
____________________

6.

Почтовый адрес юридического  
лица (с указанием почтового  
индекса)                     

7.

Государственный              
регистрационный номер        

8.

Данные документа,            
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц              

Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший     
документ)            
Дата выдачи          
_____________________
Бланк: серия ________
N ___________________

Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший    
документ)           
Дата выдачи         
____________________
Бланк: серия _______
N __________________

9.

Идентификационный номер      
налогоплательщика            

10.

Наименование, код            
подразделения, адрес         
налоговой инспекции (с       
указанием почтового индекса)

Код подразделения ___
Адрес налоговой      
инспекции            
_____________________
_____________________

Код подразделения __
Адрес налоговой     
инспекции           
____________________
____________________

11.

Данные документа о постановке
юридического лица на учет в  
налоговом органе             

Выдан _______________
_____________________
(орган, выдавший     
документ)            
Дата выдачи          
_____________________
Бланк: серия ________
N ___________________

Выдан ______________
____________________
(орган, выдавший    
документ)           
Дата выдачи         
____________________
Бланк: серия _______
N __________________

12.

Данные документа,            
подтверждающего внесение     
изменений в сведения о       
юридическом лице,            
содержащиеся в Едином        
государственном реестре      
юридических лиц              

Выдан ____________________________________
(орган, выдавший документ)     
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ____________ N ______________

13.

Контактный телефон, факс     

14.

Адрес электронной почты (при
наличии)                     


 _____________________

<*> нужное указать.

В лице