Точный
Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии...

     
Приложение N 1
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 256

     

Регистрационный номер _____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения
Брянской области

Заявление
(для юридического лица)


________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ___________________________, предоставленная ________________________________________регистрационный (наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________

<*> осуществляемой в части:

Разработки   

Хранения   

Распределения

Производства

Перевозок  

Приобретения  

Изготовления

Отпуска    

Использования

Переработки  

Реализации

Уничтожения   


    Заявитель


1.

Организационно-правовая    
форма и полное наименование
юридического лица          

2.

Сокращенное наименование   
<*> (если имеется)         

3.

Фирменное наименование <*>

4.

Место нахождения           
юридического лица (с       
указанием почтового        
индекса)                   

5.

Почтовый адрес лицензиата/
соискателя лицензии (с     
указанием почтового        
индекса)                   

6.

Адреса мест осуществления  
деятельности (с указанием  
почтового индекса)         

1.                               

2.                               

3.                               

7.

Государственный            
регистрационный номер      

8.

Данные документа,          
подтверждающего факт       
внесения сведений о        
юридическом лице в Единый  
государственный реестр     
юридических лиц            

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________       
Бланк: серия ________ N _________

9.

Идентификационный номер    
налогоплательщика          

10

Данные документа о         
постановке соискателя      
лицензии на учет в         
налоговом органе           

Выдан ___________________________
(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________       
Бланк: серия ________ N _________

11.

Наименование               
код подразделения          
адрес налоговой инспекции  
(с указанием почтового     
индекса)                   

_________________________________
Код подразделения _______________
Адрес налоговой инспекции _______
_________________________________

12.

Контактный телефон, факс   

13.

Адрес электронной почты    
(при наличии)              


____________________

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

                          Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________________,

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;

на обособленное подразделение;

на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"__" ____________ 200_ г.                   Руководитель


организации-заявителя

                                        ___________________________________

                                                   Ф.И.О., подпись

                                         М.П.



                              Опись документов

Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель

                                                                               Ф.И.О.