(Ф.И.О)
гражданина(ки) Российской Федерации
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспорт: серия_______N ______________,
выдан "______"________20____ г.________
Заявление
Прошу назначить и выплатить мне дополнительное единовременное пособие в размере ___ (_______) рублей на содержание ребенка-инвалида
________________________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
принятого мною на воспитание (_____________________________________________________) "_______" _______________________ 20__года.
(форма устройства ребенка)
К заявлению прилагаются следующие документы (_______________________листов):
1. Справка о составе семьи от____________________________ N________________.
2. Копия свидетельства о рождении (ребенка)____________________________ _______________________ ______________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
от______________ ________________ 20___г., серия______, N______
(число) (месяц)
3._________________________________________________________________________________________________________________________
(копия документа, подтверждающего инвалидность ребенка, N, дата выдачи)
4._________________________________________________________________________________________________________________________
(копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении либо постановления (распоряжения) об установлении опеки (попечительства), либо копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью)
Указанное пособие прошу перечислять на счет, открытый в сберегательном банке, расположенном на территории Российской Федерации:
___________________________________________________________________________________________________________________________
(указать реквизиты банка, номер счета)
_________________________ __________________________ "_____" _________________ 2008 г.
(подпись) (Ф.И.О.)