к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение и
организация выплаты единовременного
пособия при всех формах устройства детей,
оставшихся без попечения родителей, в
семью"
Главе ____________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________
(Ф.И.О.)
гражданина (ки) Российской Федерации
________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
_________________________________,
паспорт: серия____ N_______________
выдан "___"___________ _____г.
Заявление
Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью в размере 8000 (восемь тысяч) рублей на ____ __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
принятого мною на воспитание ______________ "___" _______20___года.
(форма устройства ребенка)
К заявлению прилагаю следующие документы (_____ листов):
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
7. | |
8. |
Указанное пособие прошу:
1. Выплатить наличными.
2. Перечислить на счет кредитной организации, расположенной натерритории Российской Федерации: ____________________________________________________________________________________________________________
(указать реквизиты банка, номер счета и данные получателя для перечисления пособия)
3. Направить почтовым переводом по адресу: _________________________
Примечание: ненужное зачеркнуть.
В случаях перечисления пособия способами, указанными в пунктах 2 и 3, оплату расходов по предоставляемым услугам обязуюсь нести за свой счет.
____________ __________________ "___"_________20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.)