Руководителю ГУ - отдела социальной защиты населения_______________________района
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
Проживающего(ей) по адресу:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
телефон:_____________________________________________________________________,
паспорт: ________N________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(когда, кем выдан)
Заявление
Прошу Вас выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью
моего(ей)_____________________________________________________________________,
(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)
проживавшего(ей) по адресу:______________________________________________________
_____________________________________________________________, который(ая) был(а)
безработным и получателем пенсии в ____________________________ УПФ не являлся(лась).
Расходы на похороны проводились мною.
Справка о смерти от_______________________ N___________________________________
Платежное поручение получил(а)__________________________________________________
«____» _______________200 __ г. _______________
(подпись)
Заявление принял: ________________________, N регистрации в журнале_______________
(Ф.И.О. специалиста)
В базе данных индивидуальных предпринимателей по ________________району не значится.