Приложение 2
к административному регламенту управления
социальной защиты населения Брянской области по
предоставлению государственной услуги "Назначение
и выплата государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций гражданам
при возникновении у них поствакцинальных
осложнений"
В____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление от N
о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения
Я (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),_____________________________________________
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________,тел._______________,
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
прошу назначить мне (моему ребенку) ежемесячную денежную компенсацию в связи с поствакцинальным осложнением (нужное подчеркнуть).
Прилагаю следующие документы:
1. Заключение об установления факта поствакцинального осложнения.
2. Справку об инвалидности.
3. Копию паспорта.
4. Копию свидетельства о рождении (для детей).
"______" ______________ 20 ___г. ________________
(подпись)
Заявление принял (Ф.И.О. специалиста): __________________________
"________"___________ 20 __г. ________________
(подпись)