Об утверждении административного регламента управления социальной защиты населения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных ... (с изменениями на 2 июля 2010 года)

Приложение 1
     к административному регламенту управления
     социальной защиты населения Брянской области по
     предоставлению государственной услуги "Назначение
     и выплата государственных единовременных пособий
     и ежемесячных денежных компенсаций гражданам
     при возникновении у них поствакцинальных
                                                    осложнений"

 В ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                                                              (наименование органа социальной защиты населения)

Заявление от N_______________________________________________________________

о назначении единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Я (фамилия, имя, отчество заявителя полностью), ___________________________________,

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________________

_____________________________________________________________,тел._____________,

                                (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

прошу назначить мне (моему ребенку) единовременное пособие в связи с поствакцинальным осложнением (нужное подчеркнуть).

Прилагаю следующие документы:

1. Заключение об установления факта поствакцинального осложнения.

2. Копию свидетельства о смерти (предоставляется в случае смерти гражданина).

3. Копию паспорта.

4. Копию свидетельства о рождении (для детей).

"______" ______________ 20 __г. ________________

                             (подпись)

Заявление принял (Ф.И.О. специалиста):_______________________

"_________"____________ 20 __г. ________________

                               (подпись)