В _______________________________________________________________________________
(наименование ГУ - КЦСОН)
Заявление
Я, ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________,
_______________________________________________ серия _________ N _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан (кем, дата выдачи) __________________________________________________________,
прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в трудной жизненной ситуации,
которую не могу преодолеть самостоятельно __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.
(указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для обращения
за материальной помощью)
Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(от кого, когда и в каком размере)
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленныхсведений и документов.
Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
_________________________ ______________________
(дата) (подпись)
_____________________________ ______________________________________________
(дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление)