Об утверждении административного регламента управления социальной защиты населения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Назначение учреждениями социальной защиты населения ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным...

В ___________________________________

(наименование учреждения социальной
защиты населения)

Заявление N _____________ от ____________
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество(при наличии) заявителя полностью)

проживающая по адресу: ________________________________________________________________
_______________________________________________ тел. ______________________
              (почтовый адрес с указанием индекса)

Дата рождения

Паспорт  

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

Число, месяц, год рождения ребенка

N
пп

Наименование документов

Кол-во экземпляров

Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)

1.

Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

2.

Свидетельство о рождении ребенка

3.

Трудовая книжка

4.

Справка органов государственной службы занятости о невыплате пособия по безработице

Дополнительно представляю:

Обязуюсь своевременно (в течение месяца) извещать учреждение социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную компенсационную выплату

______________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации
или номер почтового отделения)

"___" _________ 20 __ года                                               ______________________
                                                                                                         (подпись заявителя)

Согласен (да/нет) _________ на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты, и только в этих целях.

Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, расчет пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий, обеспечение социальных прав и льгот в органах Брянской области, медицинского и социального страхования, льготного проезда, льгот по налогообложению, других видов социальной помощи.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, паспортные данные, вид пособия (компенсации, пенсии), категория ЕДВ, сумма пособия (компенсации, пенсии, ЕДВ и др. выплат), степень (группа) инвалидности, сведения о социальном положении.

Срок действия согласия: с "___"_______________20_ г.  бессрочно.

Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.

_____________________________________________________________________________________
Расписка-уведомление: Ф.И.О. получателя
_____________________________________________________________________________________

Количество
документов

Дата принятия
документов  

Подпись лица, принявшего
заявление

"___" _________ 20__ года

______________________

                  (дата)                                              ______________________

                                                                                        (подпись)