Согласовано | Утверждаю |
М.П. | М.П. |
обследования
________________________________________________________________________________,
( наименование пострадавшего объекта, почтовый адрес)
поврежденного в результате
________________________________________________________________________________
(тип, дата и время ЧС)
Собственник объекта:
________________________________________________________________________________
(полное наименование и почтовый адрес собственника объекта)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)
N пп | Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомств, принадлежность** | Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная) | Краткая характеристика повреждений* * * | Сумма ущерба (тыс. руб.) | Страховое возмещение (тыс. руб.) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Жилищный фонд | ||||||
Итого | ||||||
Параметры объекта:
_____________________________________________________________________________________________________________
(полные параметры объекта)**
Сумма нанесенного ущерба: _________________________________________тыс. рублей
Объем работ (материалов) ____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
председатель комиссии: (полное наименование должности, фамилия и инициалы, подпись и дата подписи);
члены комиссии: (полное наименование должности каждого члена комиссии,
фамилий и инициалов, подписи и даты подписания.)
____________________________________________________________________________________________________________
* Составляется на каждый поврежденный объект в 2-х экземплярах в печатном виде. Представляется в комиссию по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности в Брянской области с приложениями, в том числе:
локальная смета на неотложные аварийно-восстановительные работы на объекте;
подписанные фотодокументы (размер фотографии не менее 10 х15 см).
** Например: здание двухэтажное, деревянное, кровля шатровая, крытая листовым кровельным оцинкованным железом. Год ввода в эксплуатацию - 1957. Общая площадь остекления - 30 кв. м. Кол-во квартир - 8, в т.ч. 2-комнатных - 6, однокомнатных - 2. Длина -17 м. Ширина -17 м. Высота -8 м.
*** Например: 1. С крыши сорвано железо кровельное листовое общей площадью 37,5 кв. м, которое восстановлению не подлежит.
2. Повреждены оконные рамы 2-го этажа (левая сторона здания) и разбито оконное стекло толщиной 3 мм общей площадью 12 кв. м (и т.д. по всем повреждениям данного объекта).
Степень повреждения (разрушения) для строений:
слабая - разрушено до 30 проц. кровли, окна, двери (восстанавливается за счет органов местного самоуправления, организаций);
средняя - разрушено до 50 проц. кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины;
сильная - разрушены и обрушены свыше 50 проц. стен, 100 проц. кровли.
Текст документа сверен по: