Подписной лист
Выборы депутатов представительного органа (наименование муниципального образования, в представительный орган которого проводятся выборы) Брянской области « _» ___________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа___________________муниципального образования по одномандатному избирательному округу N___ от____________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение)______________________ (указать Ф.И.О. кандидата), родившегося_______________________________, работающего (наименование организации)________________________________, занимаемая должность_________________________ , проживающего в
______________________________ (указать наименование населенного пункта, района, субъекта Российской Федерации)
N пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись (проставляется избирателем собственноручно) | Дата внесения подписи (проставляется избирателем собственноручно) |
1. | ||||||
2. | - | |||||
__Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
__Кандидат в депутаты*:_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечания: (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается)
1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата, и наименование избирательного округа, в котором он выдвигается.
3. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.
4. Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.
*Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.