Губернатору (руководителю уполномоченного (фамилия, имя, отчество заявителя) Домашний адрес__________________________ | ||
Заявление В соответствии с Законом Брянской области "О доплате к пенсии отдельным категориям пенсионеров" прошу установить мне доплату к пенсии (возобновить мне выплату доплаты к пенсии), назначенной на основании Федерального закона "О страховых пенсиях", Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (нужное подчеркнуть). Пенсию ________________________________________________________________________ получаю в (указывается вид пенсии) ___________________________________________________________________________________________. (указывается наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации) При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Брянской области, другого субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, при установлении или назначении мне иной доплаты к пенсии, пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного ежемесячного материального обеспечения либо выплаты среднего заработка в связи с освобождением от государственной должности обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом уполномоченный орган государственной власти Брянской области, осуществляющий проведение государственной политики в области социальной защиты населения Брянской области, выплачивающий мне доплату к пенсии. | ||
Место для печати _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления) | "____" ____________________ года | |