Форма 1
Губернатору Брянской области
от_____________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес________________
телефон_______________________
Заявление
В соответствии с Законом Брянской области "О доплате к государственной пенсии отдельным категориям пенсионеров" прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Федеральными законами "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" либо в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (нужное подчеркнуть). Государственную пенсию_________________________________________________________________________________________________________________получаю в____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид пенсии) (наименование органа социальной защиты населения)
При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Брянской области, другого субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или выплаты среднего заработка в связи с освобождением от государственной должности обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.
"_____ " _________________ г.___________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ______________________г.
Место для печати кадровой службы администрации области
____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность
работника кадровой службы, уполномоченного
регистрировать заявления)