Приложение 1
к Закону Брянской
области "О выборах
главы администрации
Брянской области"
Подписной лист
Выборы главы администрации Брянской области
"__" ____________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком ___________________________________
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом на должность главы администрации Брянской области гражданина
Российской Федерации _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося __________________________________________________________,
(дата рождения: число, месяц, год)
работающего __________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ______________________________________________________
(наименование населенного пункта)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________
(подпись и дата)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
______________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа)
Подпись и дата _________________________________________________
Подделка подписного листа преследуется по закону
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.