Подписной лист
Выборы депутатов Брянской областной Думы
(областной список кандидатов) ___ _____________ ____ года
Заверен избирательной комиссией Брянской области ___ _____________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов в депутаты Брянской областной Думы от избирательного объединения "Родина", во главе которого находятся:
1. Игнатов Иван Иванович, 10 июня 1952 года рождения, работает инженером Брянского производственного объединения "Факел", проживает в городе Брянск.
2. Павлов Петр Михайлович, 19 сентября 1963 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Орел), проживает в городе Орел.
3. Сидоров Сергей Сергеевич, 14 декабря 1968 года рождения, работает врачом "скорой помощи" Унечской районной больницы, проживает в городе Унеча Брянской области. (в ред. Закона Брянской области от 06.08.2004 N 47-З)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер | Подпись |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
_________________________________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
_________________________________________________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа,
________________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
________________________________________________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока:
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
________________________________________________________________________________________________________
и дата ее внесения)
________________________________________________________________________________________________________
(наименование района Брянской области,
________________________________________________________________________________________________________
на территории которого осуществлялся сбор подписей)