Подписной лист
Выборы Губернатора Брянской области
"_____" _____________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком _______________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
кандидатом на должность Губернатора Брянской области гражданина
Российской Федерации _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________
(дата рождения: число, месяц, год)
работающего ______________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(наименование населенного пункта)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________
(подпись и дата)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта