Приложение 3
к Закону Брянской области
"О выборах глав муниципальных
образований в Брянской области"
Подписной лист
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение на должность главы
___________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
от избирательного объединения, избирательного блока
___________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
__________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___________" ______________ ____________________________________ года, работающего
_________________________________________________________________________________________,
(занимаемая должность и место работы)
проживающего в ___________________________________________________________________________
(место жительства, наличие неснятой или непогашенной судимости, гражданство <*>, принадлежность к избирательному объединению, избирательному блоку, если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа. В подписном листе указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 23 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись | Дата внесения подписи |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
______________________________________________________________________
серия, номер паспорта или заменяющего его документа лица,
______________________________________________________________________
собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
______________________________________________________________________
Кандидат на должность главы