Приложение 1
к Закону Брянской
области "О выборах
депутатов Брянской
областной Думы"
Подписной лист
Выборы депутатов Брянской областной Думы
"__" _____________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирательного
объединения (избирательного блока)
______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по избирательному округу
______________________________________________________________________
(наименование, номер избирательного округа)
кандидатом в депутаты Брянской областной Думы гражданина Российской
Федерации ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________________________________________________,
(дата рождения: число, месяц, год)
работающего _________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в _______________________________________________________
(наименование населенного пункта)
______________________________________________________________________
+--------------------------------------------------------------------+
|N |Фамилия,|Год |Адрес |Серия и номер|Дата |Подпись|
|п/п|имя, |рождения |места |паспорта или |внесения | |
| |отчество|(в возрасте|жительства |заменяющего |подписи | |
| | |18 лет- | |его документа| | |
| | |число и | | | | |
| | |месяц | | | | |
| | |рождения) | | | | |
+---+--------+-----------+-----------+-------------+---------+-------|
|1. | | | | | | |
+---+--------+-----------+-----------+-------------+---------+-------|
|2. | | | | | | |
+--------------------------------------------------------------------+
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата
выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего
подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Подделка подписного листа преследуется по закону
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.