______________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого предпринимательства)
Административный район: ______________________________________________
Государственная регистрация: серия _________________ номер____________
Орган регистрации:_________________________________ дата _____________
Местонахождение: _____________________________________________________
+-----------------------------------------------------------------------------+
|N |Наимено- |Дата |Ф.И.О., |Ф.И.О., |Дата на- |Вопросы, |Выявлен- |
|пп |вание |выдачи и |должность |должность |чала про- |подлежа- |ные нару- |
| |контроли-|регистра-|номер слу-|сотрудни- |верки, |щие про- |шения, на-|
| |рующего |ционный |жебного |ка субъек-|дата окон-|верке |ложенные |
| |органа |номер |удостове- |та малого |чания | |взыска- |
| | | |рения, |предпри- |проверки | |ния |
| | | |подпись |ниматель- | | | |
| | | |проверяю- |ства, при-| | | |
| | | |щего |сутствую- | | | |
| | | | |щего при | | | |
| | | | |проверке | | | |
+---+---------+---------+----------+----------+----------+---------+----------|
+-----------------------------------------------------------------------------+