Приложение 6
к постановлению администрации
Брянской области
от 13.07.1995 N 235
З А Я В Л Е Н И Е
на выдачу лицензии по ветеринарной деятельности
(для юридического лица)
______________________________________________________________________
(наименование организации, учреждения
______________________________________________________________________
предприятия-заявителя)
Юридический адрес: _________, ________________________________________
(индекс) (город, область, адрес)
______________________________________, __________, __________________
(телефон) (телетайп, телефакс)
Организационно-правовая форма предприятия ____________________________
(согласно уставу
______________________________________________________________________
предприятия, организации, учреждения)
Место регистрации предприятия (полностью) ____________________________
______________________________________________________________________
Дата регистрации ___________________, регистрационный номер _________,
Банковские реквизиты _________________________________________________
(наименование банка, р/с, к/с, код банка,
______________________________________________________________________
код РКЦ)
Заявитель в лице _____________________________________________________
______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (полностью), должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление следующих видов деятельности:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в объекте: ___________________________________________________________
по адресу: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
на срок _____________________ начиная с ______________________________
______________________________________________________________________
Обязуюсь: выполнять требования законодательных и нормативных актов,
регламентирующих осуществление лицензируемых видов деятельности, особые
условия их осуществления, а также, в случае изменения организационно-
правовой формы, адреса, банковских реквизитов предприятия, в 7-дневный
срок произвести перерегистрацию лицензии в центре лицензирования
администрации Брянской области.
Перечень прилагаемых к заявлению документов: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Итого _____ документов на ____________ листах.
Документы сданы Документы приняты
Дата "____"__________199___г. Регистрационный номер N ______
_____________________________ Дата "____"___________199___г.
(подпись заявителя)
Ф.И.О. _______________________
М.П. Подпись ______________________
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка