Приложение 5
к постановлению администрации
Брянской области
от 13.07.1995 N 235
З А Я В Л Е Н И Е
на получение лицензии по ветеринарной деятельности
(для физического лица)
Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
паспорт серии _______ N _________, выданный " ___ " _________ 19 ___г.
_________________________________________________________, проживающий
(кем выдан)
по адресу ____________________________________________________________
(адрес заявителя)
____________________________________________, телефон _______________,
зарегистрированный в _________________________________________________
(место регистрации полностью)
регистрационное свидетельство N __________ от "____"__________199__г.,
просит выдать лицензию на право осуществления следующих видов
деятельности:
______________________________________________________________________
(указать заявляемые виды деятельности)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
в объекте:____________________________________________________________
по адресу: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
на срок ____________________ начиная с _______________________________
Обязуюсь: выполнять требования законодательных и нормативных актов,
регламентирующих осуществление лицензируемых видов деятельности, особые
условия их осуществления, а также, в случае изменения моих паспортных
данных, в 7-дневный срок произвести перерегистрацию лицензии в центре
лицензирования администрации Брянской области.
Перечень прилагаемых к заявлению документов:__________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Итого ______ документов на _____________ листах.
Документы сданы Документы приняты
Дата "____"__________199___г. Регистрационный номер N______
_____________________________ Дата "____"___________199___г.
(подпись заявителя)
Ф.И.О. ______________________
М.П. Подпись______________________
Место штампа
заявителя