ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, зарегистрированную ____________________________________________________
выступившую с инициативой проведения__________ референдума с вопросом (вопросами) "______________________________________________".
Регистрационное свидетельство N, выданное
N п\п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дата) | Адрес места жительства | Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер, дата выдачи) | Дата внесения подписи | Пол |
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(подпись и дата ее внесения) Уполномоченный представитель инициативной группы:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума)
(подпись и дата ее внесения)