ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Сахалинской областной Думы
"__" ______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Сахалинской областной Думы по избирательному округу N 1 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Северска, проживающего в поселке Центральном Северского района Архангельской области.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта
_________________________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
_________________________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.