В инспекцию МНС России Штамп (отметка)
по ________________________ Инспекции МНС России
(наименование инспекции)
от ________________________
(полное наименование
___________________________
налогоплательщика)
___________________________
(адрес, телефон, ИНН)
___________________________
___________________________
Получено
"__" _________ 200_ г.