Исполнительному директору
Сахалинского территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Абоймову В.В.
Прошу произвести погашение задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в территориальный фонд обязательного медицинского страхования ___________________________ __________________________________________________________________
(полное наименование предприятия) на сумму _________________ рублей в счет предоставления __________ ________________________________________ товаров и услуг на сумму (наименование медицинского учреждения) __________________________ рублей.
Руководитель предприятия - плательщика __________________
(подпись)
Руководитель медицинского учреждения __________________
(подпись)