(в ред. постановления Правительства Кировской области от 12.07.2023 N 379-П)
ФОРМА
заявления о выплате возмещения расходов на оплату проезда
В министерство информационных технологий
и связи Кировской области
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего (проживающей) по адресу: ____
_________________________________________,
дата рождения ___________________________,
паспорт: серия __________ N _____________,
дата выдачи _____________________________,
кем выдан ________________________________
_________________________________________,
телефон: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате возмещения расходов на оплату проезда
Прошу возместить мне расходы на оплату проезда в сумме ________________
рублей за поездку (поездки) в автомобильном, электрифицированном транспорте
городского сообщения, автомобильном и железнодорожном транспорте
пригородного сообщения (нужное подчеркнуть) по проездному документу _______
__________________________________________________________________________,
при оплате которой (которых) с использованием банковской карты
N _____________________________________ произошло ошибочное списание полной
стоимости проезда без учета размера льготы.
Выплату возмещения расходов на оплату проезда прошу производить через
кредитно-финансовое учреждение ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)