О ежемесячной социальной помощи родителям погибших в Чеченской Республике военнослужащих 6 парашютно-десантной роты 104 гвардейского парашютно-десантного полка 76 гвардейской воздушно- десантной дивизии

_______________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от _______________________________________
_________________________________________,
проживающего (проживающей) по адресу: ____
_________________________________________
_________________________________________
дата рождения ____________________________
паспорт: серия __________ № _______________
дата выдачи ______________________________
кем выдан ________________________________
_________________________________________
телефон: _________________________________

заявление.

В соответствии с ____________________________________________________

                                                              (нормативный правовой акт)

прошу предоставить мне ежемесячную социальную помощь как отцу (матери) (нужное подчеркнуть) погибшего 01.03.2000 в Чеченской республике военнослужащего 6 парашютно-десантной роты 104 гвардейского парашютно-десантного полка 76 гвардейской воздушно-десантной дивизии__________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего военнослужащего)

Ежемесячную социальную помощь прошу производить через:

отделение почтовой связи ____________________________________________

                                                                        (номер отделения почтовой связи)

кредитная организация _______________________________________________

                                                             (наименование организации)

на счет ____________________________________________________________

                                                                                (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи

Организация

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Я ознакомился (ознакомилась) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в течение 10 рабочих дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении, а также об изменении паспортных данных и счета, необходимого для перечисления ежемесячной социальной помощи.

"___" __________ 20___ г. ___________ _____________________

                                                        (подпись)      (инициалы, фамилия)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен/не согласен            _______________ ___________________
(нужное подчеркнуть)                    (подпись)           (инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками
специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками
специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись