________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________
паспорт: серия ______ № __________
дата выдачи _____________________
выдан __________________________
               (кем выдан)
место жительства: ________________
________________________________
телефон: ________________________

заявление.

Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

проживавшего по адресу: ____________________________________________,

умершего: _________________________________________________________.

                                                                     (дата смерти)

Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение осуществлено мною ______________ за счет собственных средств.

                                                                  (дата)

Также сообщаю, что родители или другие члены семьи умершего несовершеннолетнего подлежат, не подлежат (нужное подчеркнуть) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (заполняется в случае смерти несовершеннолетнего).

К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти формы № 11, о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы № 3 (нужное подчеркнуть), выданной органом, осуществляющим государственную регистрацию актов гражданского состояния.

В соответствии с Федеральным  от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) своих персональных данных в целях, связанных с выплатой социального пособия на погребение.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со  Уголовного кодекса Российской Федерации.

Дата ____________            __________________          ______________________

                                                                 (подпись)                                 (инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина _______________________________ принял и сверил данные паспорта.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись

-----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина _______________________________ принял и сверил данные паспорта.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись

_________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________
_________________________________
телефон: _________________________

заявление.

В соответствии со  Закона Кировской области от 29.09.2009 № 424-ЗО «О социальном пособии на погребение и возмещении стоимости услуг по погребению» просим возместить стоимость услуг, предоставленных согласно гарантированному перечню услуг по погребению, в размере ______________(руб.), на погребение умершего __________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (не заполняются в случае погребения

___________________________________________________________________,

умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел)

проживавшего по адресу: ____________________________________________,

умершего:__________________________________________________________.

(дата смерти)

Сообщаем, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаем, что погребение осуществлено ________________ за счет собственных средств.

                                                                           (дата)

Также сообщаем, что родители или другие члены семьи умершего несовершеннолетнего подлежат, не подлежат (нужное подчеркнуть) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (заполняется в случае смерти несовершеннолетнего).

К заявлению прилагаются документы: подлинник справки о смерти формы № 11, о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы № 3 (нужное подчеркнуть), выданной органом, осуществляющим государственную регистрацию актов гражданского состояния, копию документа органа внутренних дел на захоронение трупа (в случае возмещения стоимости услуг, оказанных специализированной службой при погребении умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел).

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со  Уголовного кодекса Российской Федерации.

Дата ____________           _________________          _______________________

                                                               (подпись)                                (инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы _______________________________ принял.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись

-----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы __________________________________ принял.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись