(заполняется на бланке органа
или учреждения системы профилактики
с пометкой "Срочно")
Муниципальная комиссия по делам
несовершеннолетних и защите их прав
(орган опеки и попечительства)
СЛУЖЕБНОЕ СООБЩЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность ответственного
лица органа или учреждения системы профилактики)
сообщаю о фактах (признаках) нарушений прав и законных интересов
несовершеннолетнего _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
___________________________________________________________________________
место жительства (нахождения), место учебы несовершеннолетнего)
Краткое описание выявленных фактов (признаков) нарушений прав и
законных интересов несовершеннолетнего:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Сведения о родителях, иных законных представителях несовершеннолетнего
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес проживания (пребывания),
телефон):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Сведения о том, от кого поступила информация о нарушении прав и
законных интересов несовершеннолетнего (фамилия, имя, отчество (при
наличии) гражданина, информация органа или учреждения системы профилактики,
прокуратуры, средств массовой информации и др.):
___________________________________________________________________________