Приложение N 1
к Порядку
В КОГКУ "__________________________
__________________________________"
от ________________________________
__________________________________,
паспорт: серия ______ N __________,
дата выдачи ______________________,
выдан ____________________________,
(кем выдан)
место жительства: _________________
__________________________________,
телефон: _________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить (подтвердить) право на бесплатный (льготный) проезд в
автомобильном и электрифицированном транспорте городского сообщения и
льготный проезд в автомобильном транспорте пригородного сообщения (нужное
подчеркнуть) в соответствии с постановлением Правительства Кировской
области от 30.12.2014 N 19/273 "О льготном проезде отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Кировской области" мне (студенту) ______
_______________________ или ребенку _______________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Степень родства | Дата рождения |
1. | |||
2. |
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность.