Приложение N 1
к Порядку
В КОГКУ "__________________________
__________________________________"
от ________________________________
__________________________________,
паспорт: серия ______ N __________,
дата выдачи ______________________,
выдан ____________________________,
(кем выдан)
место жительства: _________________
__________________________________,
телефон: _________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу определить (подтвердить) право на льготный проезд в автомобильном
и электрифицированном транспорте городского сообщения, на льготный проезд в
автомобильном транспорте пригородного сообщения (нужное подчеркнуть) в
соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 30.12.2014
N 19/273 "О льготном проезде отдельных категорий граждан, проживающих на
территории Кировской области" и выдать необходимое количество талонов на
право льготного проезда в транспорте:
городского сообщения - ______ штук, но не более 60;
пригородного сообщения - ______ штук, но не более 60.
Сообщаю сведения о составе семьи (для граждан, имеющих на иждивении
несовершеннолетних детей):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Степень родства | Дата рождения |
1. | |||
2. |
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________