КОГКУ "___________________________
___________________________________"
от _________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________,
дата рождения _______________________
телефон: ____________________________
паспорт серии ________№ _____________
дата выдачи _________________________
кем выдан ___________________________
___________________________________

заявление.

В соответствии с __________________________________________________________________________

                                                                (нормативный правовой акт)

прошу предоставить мне меру социальной поддержки "Ежемесячная социальная выплата женщинам, родившим (усыновившим) пять и более детей" (далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась (не предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

Сообщаю следующие сведения о несовершеннолетних детях:

Фамилия, инициалы несовершеннолетнего ребенка

Дата рождения

Место жительства ребенка

Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание*

*Заполняется в случае усыновления ребенка, установления опекунства (попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

     
Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи __________________________________________________________________,
                                                                                            (номер отделения почтовой связи)
кредитно-финансовое учреждение ___________________________________________________________
                                                                                                                  (номер отделения)
на счет__________________________________________________________________________________
                                                                                           (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п

Наименование
документа

Номер
документа

Дата
выдачи

Организация

1

2

3

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

_________________ 20   г.     ______________  __________________________
                                                              (подпись)                  (инициалы, фамилия)

В соответствии с Федеральным  от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со  Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть)  ___________  _________________
                                                                                             (подпись)    (инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гражданина______________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты
населения (МФЦ)

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ______________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты
населения (МФЦ)

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

*Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________ (далее - Субъект),

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность,__________________ №_____________________________________,

                                                                             (вид документа)

выдан __________________________________________________________________________________,

                                                                                              (кем и когда)

даю свое согласие _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ (далее - Оператор)
(организация, адрес)

на обработку персональных данных своих несовершеннолетних детей в автоматизированном режиме и передачу их в государственные организации с целью предоставления мне меры социальной поддержки.

Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

дата и место рождения;

паспортные данные;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

иные данные, необходимые для предоставления меры социальной поддержки.

Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных своих несовершеннолетних детей, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ), а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Субъектом в любой момент. В случае неправомерного использования представленных данных согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей отзывается письменным заявлением Субъекта.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки персональных данных своих несовершеннолетних детей (в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"___________20    г.  _________________  _________________________

                                                             (подпись)                      (инициалы, фамилия)