ЗАЯВКА*

для участия в конкурсном отборе
муниципальных районов Кировской области

от _________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования Кировской области)

1. Название инвестиционной программы (муниципального проекта) ____________________________________________________________________________________________

(название  инвестиционной  программы  (муниципального  проекта),  место  ее  (его)  реализации  (населенный  пункт,

______________________________________________улица (пересечение улиц), номер дома))

2. Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)                   (в случае реализации межпоселенческого проекта указывается несколько населенных пунктов и поселений):

2.1. Район: __________________________________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения):  ___________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт (населенные пункты): ______________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте (населенных пунктах):

2.4.1. Общая численность населения населенного пункта (населенных пунктов): ____________________________________________________________________________________________

2.4.2. Является моногородом  

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (муниципальный проект) (далее - проблема) (суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности решения, негативные социально-экономические последствия и т.д.):  ____________________________________________________________________________________________

3.2. Комплексное  решение  при  реализации  инвестиционной  программы (муниципального проекта)   

3.3. Мероприятия, проводимые для решения проблемы (заполняются только те подпункты, которые имеют непосредственное отношение к инвестиционной программе (муниципальному проекту)):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: _________________________________
____________________________________________________________________________________________

3.3.2. Тип инвестиционной программы (муниципального проекта), строительные работы, работы по реконструкции (ремонту):

Тип инвестиционной программы
(муниципального проекта)

Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект  реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту))

Автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных пунктов в границах муниципального района                                                   

Учреждения библиотечного обслуживания населения

Учреждения культуры

Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества

Объекты физической культуры и массового спорта

Объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов

Межпоселенческие места захоронения

Объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды

Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования

Объекты дополнительного образования детей

Объекты инфраструктуры связи

3.3.3. Приобретение оборудования: __________________________________________
                                                                                                   (наименование оборудования, не предусмотренного технической
_______________________________________________________________________________

документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный  контроль,  в  случае  если  виды  строительно-ремонтных  работ оказывают влияние на безопасность объектов:  ______________________________________
                                                  (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель,
_______________________________________________________________________________

имеющие право на осуществление строительного контроля, предоставляющие данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность: _________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты от реализации инвестиционной программы (муниципального проекта): ______________________________________________________

4. Прямые благополучатели  инвестиционной программы (муниципального проекта):

4.1. Количество прямых благополучателей ___________ человек.

4.2. Описание прямых благополучателей:  ____________________________________
                                                                         (группы населения, которые регулярно (на постоянной основе)
____________________________________________________________________________

будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (муниципального проекта))

5. Информация по объекту инфраструктуры:

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт))  

5.1.1. Год постройки: __________________________________________________________________________
5.1.2. Общая   характеристика   объекта: __________________________________________________________
                                                                                                (краткое   описание   объекта,   почтовый   адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (выписка из реестра муниципального имущества, иные подтверждающие документы): __________________________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново (кадастровая выписка о земельном участке, выписка о выделении земельного участка под строительство объекта, иные подтверждающие документы)   

6. Наличие технической документации: ___________________________________________________________
                                                                                   (существующая или подготовленная техническая документация,
____________________________________________________________________________________________

проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет, утвержденный Кировским областным государственным автономным

____________________________________________________________________________________________

учреждением "Управление государственной экспертизы и ценообразования в строительстве", иные необходимые документы)

7. Стоимость инвестиционной программы (муниципального проекта) и вклады участников:

7.1. Ориентировочный   бюджет   расходов   инвестиционной   программы (муниципального проекта):

 №
п/п

Вид затрат
(в соответствии с                           подпунктом 3.3 настоящей заявки)

Полная стои-
мость
(рублей)

Софинансирование

муници-
пального образова-ния
(рублей)

физи-
ческих лиц
(рублей)

юридичес-ких лиц и индиви-дуальных предприни-мателей
(рублей)

за счет средств субси-
дии
(руб-
лей)

1

Разработка и проверка технической документации

2

Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)

3

Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")

4

Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")

5

Строительный контроль

6

Прочие расходы (опишите)

Итого

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели (заполняется согласно графе "Софинансирование юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" подпункта 7.1):

№
п/п

Наименование организации

Денежный
вклад (рублей)

Стоимость материалов
(рублей)

Стоимость работ, услуг (рублей)

Итого
(рублей)

1

2

…

Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения (в случае планирования жителями выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________________________________
                                                                                                       (размер неоплачиваемого вклада устанавливается

___________________________________________________________________________________________
в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения: _______________________________________________
                                                                                                                  (кто, в каких объемах и в какой форме будет
___________________________________________________________________________________________

осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы (муниципального проекта):   ___________________________________________________________________________________________

                                      (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта)

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (муниципального проекта) на окружающую среду: ___________________________________________________________________________________________

                         (природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия возможных
___________________________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта) на состояние окружающей среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта:

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: __________________________________________
                                                                                                                                (кроме мероприятий по эксплуатации
____________________________________________________________________________________________

и содержанию объекта указываются ресурсы для функционирования объекта, наличие обслуживающей организации  и т.д.)

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): _____________________________________________________________________
                                                                                                       (зарплата, текущий ремонт,
____________________________________________________________________________________________

расходные материалы и т.д.)

№
п/п

Мероприятие по эксплуатации и содержанию

Бюджет
муниципального
образования
(рублей)

Средства
юридических
лиц и индивидуальных предпринима-телей
 (рублей)

Общая
стоимость
(рублей)

1

2

3

…

Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): _____________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии: __________________________________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ____________________________________________________________________________________________
                               (форма непосредственного осуществления населением местного самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): ___________________________________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы, - _______  человек, в том числе в предварительных  мероприятиях (при  их  наличии) - ________  человек.

12.4. Отчет консультанта проекта № _________ (при незаполнении подпункта 12.4 необходимо приложить видеозапись собрания населения).

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы: ___________________________________________________

13.2. Состав инициативной группы:

№
п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Полномочия, сфера ответственности

 1

 2

 3

…

Руководитель инициативной группы                                   Глава муниципального района
_______________________________                                                     __________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии))                                                                                                                фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон:                                                              Контактный телефон:
_______________________________                                                    __________________________________
факс:   _________________________                               факс:   ____________________________
e-mail: _________________________                               e-mail: ____________________________


_______________________________                               __________________________________
                      (подпись)                                                                             (подпись)

Дата _______________________

_______________
*Заявка направляется в министерство социального развития Кировской области на бумажном и электронном носителях.