Краткие сведения об умершем (умершей)
(не заполняются в случае погребения умерших, личность
которых не установлена органами внутренних дел)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________
Дата рождения ______________________ Дата смерти __________________________
Категория __________________________ Дата погребения ______________________
Трудовая деятельность ______________
Дополнительные сведения о членах семьи умершего несовершеннолетнего:
___________________________________________________________________________
(место работы)
Банковские реквизиты ______________________________________________________
К заявлению прилагаются: подлинник справки о смерти формы N 33,
выданной органом записи актов гражданского состояния; копия документа
органа внутренних дел на захоронение трупа (в случае возмещения стоимости
услуг, оказанных специализированной службой при погребении умерших,
личность которых не установлена органами внутренних дел).
Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при
получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса
Российской Федерации.
Дата _______________
Руководитель
специализированной
службы ___________________ /_____________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)