Форма N 1
КОГКУ "Управление социальной
защиты населения в _____________
районе"
от _____________________________
_______________________________,
паспорт: серия _____ N ________,
дата выдачи ___________________,
выдан _________________________,
(кем выдан)
место жительства: ______________
_______________________________,
телефон: _______________________
Заявление
Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) умершего)
проживавшего по адресу: __________________________________________________.
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение
осуществлено мною ____________ за счет собственных средств.
(дата)
Дополнительные сведения о членах семьи умершего несовершеннолетнего:
__________________________________________________________________________.
(место работы)
К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти формы N 33, выданной
органом записи актов гражданского состояния.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку (сбор, систематизацию,