О льготном проезде на железнодорожном транспорте пригородного сообщения на территории Кировской области

КОГКУ "Межрайонное управление
(Управление) социальной защиты
населения в _____________районе"
от_____________________________
_______________________________,
проживающего по адресу:_______
_______________________________,
паспорт серия ______№_________
дата выдачи ___________________
выдан __________________________
                               (кем выдан)
телефон_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку на льготный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от______________№_________________ "________________________________________________________________".

К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________

_________________________________________________________________

 _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ  "О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях определения (подтверждения) права на льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган социальной защиты населения.

"___"_________20___г. ___________________/____________________/

                                                   (подпись)                           (расшифровка)

2

Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина_____________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись

___________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление*

     Заявление и документы гражданина______________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты населения
(МФЦ)

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись

* Заполняется специалистом.