ЗАЯВКА
для участия в конкурсном отборе городских округов
и (или) городских поселений Кировской области

от ________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования -

                 городского округа/городского поселения)

Название инвестиционной программы (проекта) _______________________________

(укажите название инвестиционной программы (проекта) с указанием места его

реализации (адреса: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер

дома))

1. Информация о целевой группе

1.1. Целевая группа (по месту жительства или социальная): _________________

1.2. Численность целевой группы, участвующей в проекте ____________________

1.3. Организационная форма ________________________________________________

(укажите форму организации целевой группы и приложите копии соответствующих

                        учредительных документов)

1.4. Наименование целевой группы __________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

2.1. Городской округ: ___________________________________________                                                     

 Городское поселение: ___________________________________________                                                    

2.2. Численность населения городского округа/городского поселения _________

2.3. Является моногородом                                                                                                                                   

2.4. Населенный пункт (административно подчиненный городскому

округу/городскому поселению): _____________________________________________

2.4.1. Информация о населенном пункте

(информация заполняется по населенному пункту, административно

подчиненному городскому округу/городскому поселению)

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта _________________________

2.4.1.2. Удаленность населенного пункта от городского округа/городского

поселения (км) ______________

2.4.2. Границы, в пределах которых будет реализовываться инвестиционная

программа (проект) ______________

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта) для городского округа:

объекты жилищно-коммунального хозяйства:

водоснабжение                                                                                                                                                      

водоотведение                                                                                                                                                       

автомобильные дороги и сооружения на них в границах городского округа                                                

объекты по охране окружающей среды                                                                                                             

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                                                     

учреждения культуры                                                                                                                                           

объекты развития местного традиционного народного художественного                                                     

творчества

объекты культурного наследия                                                                                                                            

объекты физической культуры и массового спорта                                                                                          

места массового отдыха населения                                                                                                                     

объекты сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых                                                                           

и промышленных отходов

объекты организации благоустройства территории городского округа                                                          

объекты уличного освещения                                                                                                                              

объекты дополнительного образования детей                                                                                                   

Тип инвестиционной программы (проекта) для городского поселения:

объекты жилищно-коммунального хозяйства:

водоснабжение                                                                                                                                                      

теплоснабжение                                                                                                                                                    

водоотведение                                                                                                                                                       

автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных                                                           

пунктов поселения

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности                                                                

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                                                    

учреждения культуры                                                                                                                                         

объекты культурного наследия                                                                                                                          

объекты развития местного традиционного народного художественного                                                    

творчества

объекты физической культуры и массового спорта                                                                                         

места массового отдыха населения                                                                                                                    

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                                                                                        

объекты благоустройства и озеленения территории поселения                                                                      

объекты уличного освещения                                                                                                                             

места захоронения                                                                                                                                                

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного                                              

значения на территории муниципального образования

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема) (опишите суть проблемы, ее негативные

социально-экономические последствия, состояние объекта, степень

неотложности решения и т.д.)

___________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках

этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые

имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе

(проекту))

___________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо

выполнить)

___________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать или построить в

соответствии с технической документацией по инвестиционной программе

(проекту))

___________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включив

только то, что не предусмотрено технической документацией по инвестиционной

программе (проекту), с приложением обоснования и расчетов)

___________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего

право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную

услугу на основании договора)

___________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _______________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в муниципальном образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта))

___________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта) - ____________

(человек)

(опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут

пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта))

___________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)                   

 (заполняется для существующих объектов, приложите к заявке выписку из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ______

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект, укажите

почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: _________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он

находится, приложите подтверждающие документы) ____________________________

5.2. Объект должен быть построен заново                                                                                                          

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую

документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный

расчет, утвержденный в Кировском областном государственном автономном

учреждении "Управление государственной экспертизы и ценообразования в

строительстве", иные необходимые документы)

___________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№ п/п

Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3 настоящей заявки)

Полная стоимость (рублей)

Муниципальное образование (рублей)

Население (рублей)

Юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)

Субсидия (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

1.

Разработка и проверка технической документации

0

0

0

0

0

2.

Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)

0

0

0

0

0

3.

Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")

0

0

0

0

0

4.

Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")

0

0

0

0

0

5.

Строительный контроль

0

0

0

0

0

6.

Прочие расходы (опишите) _____________

0

0

0

0

0

Итого

0

0

0

0

0

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется согласно графе 6 "Юридические лица и индивидуальные

предприниматели" таблицы 7.1)

№ п/п

Наименование организации

Денежный вклад (рублей)

Материалы (рублей)

Работы, услуги (рублей)

Итого (рублей)

1

2

3

4

5

6

1.

0

0

0

0

2.

0

0

0

0

3.

0

0

0

0

4.

0

0

0

0

5.

0

0

0

0

...

0

0

0

0

Итого

0

0

0

0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями неоплачиваемых работ, не

требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения ____________________________

(размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из

расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении

таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад

неоплачиваемым трудом) ____________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной программы

(проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта)

_____________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую

среду

(опишите природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия

возможных последствий реализации проекта на состояние окружающей среды и

здоровья человека) ________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать содержание и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, наличие

обслуживающей организации и т.д.)

___________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и

т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и

укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

№ п/п

Мероприятия по эксплуатации и содержанию

Бюджет муниципального образования (рублей)

Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)

Общая стоимость (рублей)

1

2

3

4

5

1.

0

0

0

2.

0

0

0

3.

0

0

0

Всего

0

0

0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании

объекта после завершения инвестиционной программы (проекта). Если да,

опишите

___________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии

___________________________________________________________________________

12. Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на

(указать форму непосредственного осуществления населением местного

самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

12.2. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (собрание,

конференция, опрос) _____________

12.3. Дата проведения собрания (конференции) (дд/мм/гггг)

12.4. Отчет консультанта № _____________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____________

13.2. Состав инициативной группы:

№ п/п

Ф.И.О.

Полномочия, сфера ответственности

1

2

3

1.

2.

3.

...

Руководитель инициативной группы                                      Глава муниципального района

______________________________                       _____________________________________

          (Ф.И.О. полностью)                                                                                      (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон: ________                                                       Контактный телефон: ________

факс: ________                                                                                  факс: ________

e-mail: ________                                                                                 e-mail: ________

                                                                                                             МП

___________________                                                                       ____________________

         (подпись)                                                                                                  (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) __________

(заявка направляется в министерство социального развития Кировской области

                   на бумажном и электронном носителях)