Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого и нежилого помещения в жилых домах на территории муниципального образования "Город Киров" (утратил силу в соответствии с постановлением администрации города Кирова от 04.12.2018 № 3141-П)
Приложение N 4
к Административному регламенту
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В Управление жилищно-коммунального
от __________________________________________________________________________________________________________ (указывается арендатор, либо собственник Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когдавыдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием, реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения нежилого помещения: _________________________________________________________________________ (указывается полный адрес: _____________________________________________________________________________________________________________ Собственник(и) нежилого помещения: _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Прошу разрешить _____________________________________________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) нежилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________________________________, (права собственности, договора найма, договора аренды -нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________ 20____ г. по "____" ________________ 20 ____ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с "____" _____________ 20____ г. по "____" ________________ 20 ____ г. в ___________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа _____________________________________________________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение ___________________________________________________ на ____________ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на ________________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на ___________________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___________________ листах; 5) иные документы: ____________________________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление*: "_____" _____________ 20__ г. ___________________________ _____________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "_____" _____________ 20__ г. ___________________________ _____________________________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) * При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды заявление подписывается арендатором, при пользовании нежилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление.) Документы представлены на приеме "_____" _____________ 20__ г Входящий номер регистрации заявления __________________________________________ Выдана расписка в получении документов "_____" _____________ 20__ г Расписку получил "_____" _____________ 20__ г (подпись заявителя) _____________________________ (должность, ________________________________________________ ________________________ (Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) Способ получения решения( 1): _________________________________ (1) Заявитель указывает с помощью знака "X" в соответствующем квадрате один из способов получения решения. |
- лично (через уполномоченного представителя);
- по почте (по адресу, указанному в заявлении).