КОГКУ "УСЗН в ____________________
районе"
от _______________________________
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
Телефон: _________________________
Паспорт серии ______ N ___________
Дата выдачи ______________________
Кем выдан ________________________
Заявление
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом
Кировской области от 17.04.2008 N 236-ЗО "О мере социальной поддержки
отдельных категорий граждан, проживающих на территории Кировской области".
Выплату прошу произвести через:
отделение почтовой связи __________________________________________________
(номер отделения почтовой связи)
кредитно-финансовое учреждение ____________________________________________
(номер отделения)
счет ______________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование) на период предоставления ежемесячной выплаты